Алгоритм диагностики и лечения синкопе в неврологической практике

Обмороки в кардиологической практике

Алгоритм диагностики и лечения синкопе в неврологической практике

Потеря сознания – синдром, широко встречающийся в клинической практике. До 40% людей хотя бы один раз в жизни теряли сознание.

При этом врачи разделяют понятия обморок (синкопе, синкопальное состояние) и нарушение сознания.

Диагностикой и лечением причин синкопальных состояний занимаются преимущественно кардиологи; пациенты с нарушениями сознания (эпилепсия, инсульты, коматозные состояния) обследуются и лечатся у неврологов.

В институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова НМИЦ кардиологии обследованием и лечением пациентов с обмороками занимаются в лаборатории синкопальных состояний, созданной на базе Отдела клинической электрофизиологии и рентгенхирургических методов лечения нарушений ритма сердца.

Специалистами накоплен уникальный опыт работы с такими пациентами, разработаны алгоритмы их диагностики и лечения. В 2011г получен Патент Российской Федерации на оригинальный способ определения причины обмороков различного происхождения.

Ежегодно в Институте проходят обследование до 300х больных с приступами потери сознания различного генеза.

Патент Российской Федерации на изобретение «Способ определения причины обмороков различного происхождения», 2011г

Подразделение отвечает всем современным требованиям, предъявляемым к центрам обследования пациентов с приступами потери сознания. Разработаны специальные анкеты для опроса больных, позволяющие с высокой степенью вероятности уже на этапе первичного обследования заподозрить причину потери сознания.

Непосредственно сотрудниками Отдела проводятся все необходимые методы обследования (ЭКГ, Холтеровское мониторирование ЭКГ, телеметрическое наблюдение за ЭКГ, ЭХОКГ, суточное мониторирование АД, неинвазивная топическая диагностика аритмий, стандартная и модифицированная нагрузочные пробы, чреспищеводное электрофизиологическое исследование, вагусные и ортостатические пробы и др.). На базе Отдела в условиях рентгеноперационной выполняются сложные инвазивные методы обследования: внутрисердечное электрофизиологическое исследование (опыт проведения с 1977г), а также имплантация мониторов для длительной записи ЭКГ. При необходимости возможно использование других методов обследования, имеющихся в арсенале НМИЦ кардиологии, в том числе ангиографических исследований (коронароангиографий, ангиографий брахиоцефальных артерий и пр), магнитно-резонансной и компьютерной томографий, консультаций невролога, регистрации ЭЭГ и пр.

Специалисты лаборатории являются лидерами в стране по опыту проведения длительной пассивной ортостатической пробы (выполняется в Институте с 1990г), «золотого стандарта» в диагностике причин синкопальных состояний. Также разработан и внедрен в клиническую практику особый протокол проведения пробы на велоэргометре с целью определения причин обмороков.

Кабинет для проведения ортостатических и нагрузочных проб

После установления причины потери сознания, разрабатывается индивидуальный план лечения. Сложность используемых методов терапии зависит от выявленных нарушений.

Для пациентов с ортостатическими обмороками разработаны обучающие материалы, рекомендации по модификации образа жизни и питания, применяются «тренировки» (специфические физические упражнениям, позволяющие предотвратить развитие обморока), определяются показания к медикаментозной терапии и немедикаментозным способам лечения. Пациентам с нарушениями ритма сердца проводятся радиочастотные и криоаблации источников аритмий. При диагностике нарушений проводимости сердца, выступающих в качестве причин обмороков, – имплантация электрокардиостимуляторов. У особой категории пациентов, имеющих серьезные заболевания сердца, высокий риск развития злокачественных аритмий выполняются имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов и ресинхронизирующих устройств.

Рентгеноперационная Отдела клинической электрофизиологии

Уникальный многолетний опыт ведения пациентов с приступами потери сознания, разработанные собственные методы диагностики и лечения, позволяют установить причину обмороков и подобрать эффективную терапию более чем в 95% случаев, что превосходит по эффективности многие мировые центры.

Причины синкопальных состояний:

Непосредственной причиной обморока является снижение кровотока в головном мозге на фоне снижения артериального давления.

К этому могут приводить различные состояния, например нарушения ритма или проводимости сердца, пороки и опухоли сердца, последствия перенесенного инфаркта миокарда или воспаления сердечной мышцы (сердечная недостаточность), при которых происходит снижение выброса крови сердцем. Такие пациенты нуждаются в обследовании в специализированном кардиологическом отделении.

Часто причиной синкопе служит рефлекторное снижение артериального давления в ответ на медицинские манипуляции (забор крови, визит к стоматологу), боль, эмоциональное возбуждение, сильный кашель, напряжение при мочеиспускании или дефекации.

Но чаще всего к обморокам такого типа приводит пребывание в душном помещении, длительное стояние (в транспорте, в очереди), резкое прекращения физической нагрузки (быстрый подъем по лестнице, окончание интенсивной тренировки, остановка после бега). Из-за механизма развития данного вида синкопе их называют вазовагальными (нейрогенными, нейрорефлекторными).

В таких случаях полное обследование может не выявить каких-либо заболеваний сердца, а для подтверждения причины потери сознания используются длительная пассивная ортостатическая проба, особая разновидность пробы с физической нагрузкой и так называемые вагусные пробы.

У лиц пожилого возраста частой причиной обмороков является ортостатическая гипотензия – снижение артериального давления при вставании. В ряде случаев эти симптомы могут появляться и в молодом возрасте, а также могут быть настолько выраженными, что пациент теряет способность долго находится в вертикальном положении тела.

Необходимо помнить, что появление таких симптомов может служить признаком ряда неврологических болезней и требует обязательной консультации как кардиолога, так и невролога. Обмороки, протекающие по типу ортостатической гипотензии также могут развиваться при варикозном расширение вен нижних конечностей, при кровопотере, у беременных и др.

Реже встречаются синкопальные состояния при наличии синдрома каротидного синуса. У таких больных потеря сознания может наступить при каких-либо манипуляциях, надавливаниях в области шеи – бритье, завязывание шарфа, ношение одежды с тесным воротом.

Это связано с повышенной чувствительность рецепторов, находящихся в области сонных артерий (сосудов, питающих головной мозг). Не редко обмороки являются итогом бесконтрольного использования лекарственных препаратов или неправильно подобранных дозировок, кратности их приема.

Особенно это касается применения нитратов, мочегонных препаратов, антиаритмиков, средств для снижения артериального давления. Назначение препаратов должно проводится врачом и быть обоснованным.

При подозрении на связь синкопальных состояний с принимаемой лекарственной терапией необходимо проконсультироваться с врачом для изменения схемы приема лекарств.

Клиническая картина:

Перед потерей сознания пациент может испытывать предвестники обморока: сердцебиение, головокружение, потемнение в глазах, дурноту, тошноту, мелькание «мушек» перед глазами, потливость или наоборот, похолодание конечностей. Чаще всего эти симптомы возникают в вертикальном положении тела, однако могут наблюдаться и сидя, и даже лежа.

В некоторых случаях потеря сознания развивается внезапно, когда пациент даже не успевает понять, что произошло. Такой тип обморока наиболее опасен в плане риска получения травмы в результате падения. В бессознательном периоде отмечается бледность кожных покровов, утрата мышечного тонуса. Пациент не отвечает на вопросы.

Может наблюдаться «выгибание» тела, подергивания конечностей и даже судороги, что само по себе не является критерием постановки диагноза эпилепсии. Уровень артериального давления низкий или даже не определяется.

При попытке определить пульс может наблюдаться значительное снижение его частоты вплоть до паузы в работе сердца, или пульс может быть настолько частым, что его трудно сосчитать.

Отличительной особенностью синкопального состояния является его кратковременность (обморок редко длится более 5 минут) и полная обратимость (после возвращения сознания пациент все помнит, узнает окружающих, отвечает на вопросы).

Может сохраняться бледность кожных покровов, их влажность. Часто пациенты испытывают слабость, общее плохое самочувствие.

Уровень артериального давления и частота пульса зависят от причины обморока, и могут быть как нормальными, так и оставаться пониженными или повышенными.

Диагностика причин потери сознания:

При возникновении синкопального состояния необходимо обратиться к врачу для поиска причины обморока. Важным является детальное описание обстоятельств потери сознания – в каких условиях это произошло, что испытывал пациент до и после синкопе. Также ценными являются свидетельства очевидцев обморока.

Чем больше информации получит врач, тем точнее он сможет выбрать необходимые методы обследования. Их количество и степень сложности зависят от предполагаемой причины синкопе.

Врач может ограничиться взятием анализов крови, съемкой электрокардиограммы и проведением эхокардиографии, а может расширить обследование с использованием длительного мониторирования электрокардиограммы, проведением чреспищеводного или внутрисердечного электрофизиологического исследования, длительной пассивной ортостатической пробы, проб с физическими нагрузками, томографических исследований и т.д. Правильным является первичное обращение к врачу с разработкой плана обследования для максимально быстрой и точной диагностики причины обморока.

Лечение синкопальных состояний:

Лечение синкопе можно разделить на оказание немедленной помощи в момент потери сознания и на лечение установленной причины обморока.

Важным для пациента является распознавание предвестников потери сознания для своевременного принятия мер, направленных на предупреждение получения травмы в результате падения. При появлении предвестников (тошнота, головокружение, сердцебиение и пр.

) следует немедленно сесть или (лучше) лечь, желательно приподняв ноги на возвышение (спинка кровати, сумка, сложенная одежда). Также, если причина обморока не установлена или есть подозрение на развитие жизнеугрожающих состояний, необходимо вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

Использование лекарственных средств, если это ранее не обговорено со специалистом, может быть опасным и усугубить течение обморока. Если Вы являетесь свидетелем развития обморока, уложите пострадавшего на спину, повернув его голову на бок и, по возможности, приподнимите ноги.

Нужно убедиться, что дыхательные пути пациента свободны. При наличии судорог не стоит насильно удерживать голову или конечности пациента, достаточно обезопасить их от получения травмы (например, подложить под голову что-то мягкое).

Важно попытаться определить пульс – его наличие и характеристики (частый или редкий, правильный или не ритмичный), может быть важным впоследствии для определения причины синкопе.

Успешность лечения обмороков напрямую зависит от точности установления причины, его вызвавшей.

Рефлекторные обмороки часто не требуют медикаментозного лечения, но таким пациентам нужно пройти этап специального обучения, на котором пациенты учатся применять меры, позволяющие в последующем избегать повторения потери сознания, получают рекомендации по изменению образа жизни, степени физической активности и т.п.

Пациенты с кардиальными причинами обмороков нуждаются в специализированном лечении – назначении антиаритмической терапии или хирургическом лечении аритмий, имплантации электрокардиостимулятора пациентам с нарушением проводимости сердца, устранении препятствия току крови при наличии порока сердца, медикаментозном или инвазивном лечении сердечной недостаточности.

Для пациентов с ортостатической гипотензией также разработаны рекомендации и схемы лечения в зависимости от наличия хронических заболеваний, признаков болезней нервной системы. На визите проводится детальный разбор лекарственной терапии, которую пациент принимает постоянно или эпизодически, для исключения или минимизации влияния лекарств на частоту возникновения обмороков.

Необходимо помнить, что потеря сознания является поводом для обращения к специалисту для установления причины синкопе, определения прогноза для жизни и разработке оптимальной схемы лечения выявленного заболевания.

Источник: //cardioweb.ru/news/item/928-obmoroki-v-kardiologicheskoj-praktike

Неврологическое обследование при синкопальных состояниях. Лабораторные исследования больных с синкопами

Алгоритм диагностики и лечения синкопе в неврологической практике

Неврологическое обследование нацелено на выявление неполного восстановления сознания после синкопального эпизода, а также очаговых неврологических симптомов.

Они помогают диагностировать заболевание нервной системы, ранее возникший источник эпилептических припадков, предрасполагающие к ортостатической гипотонии поражения периферической нервной системы и экстрапирамидные заболевания, которые могут приводить к внезапным падениям несинкопального характера.
Следует выполнить пальцевое ректальное исследование для исключения желудочно-кишечного кровотечения.

1. Электрокардиография. – Электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 отведениях, выполняемая в покое, является наиболее простым и полезным методом обследования для определения прогноза и дальнейших действий, несмотря на тот факт, что она помогает диагностике только в 5—10 % случаев.

Маловероятно, что один из этиологических факторов — нарушения ритма — будут распознаны при записи. Однако на основании данного исследования при обнаружении отклонения электрической оси сердца влево, блокады левой ножки пучка Гиса или гипертрофии левого желудочка можно предположить заболевание сердца.

Это общие признаки наличия патологии, которая может вызвать желудочковые аритмии или брадиаритмию. Важны и другие, менее распространенные ЭКГ-признаки. Наличие показателей острой перегрузки правых отделов сердца (STj или картина блокады правой ножки пучка Гиса) позволяет предположить эмболию легочной артерии.

– Часто необходимо назначение более сложных методов ЭКГ-исследования. Холтеровское мониторирование ЭКГ обладает умеренной диагностической чувствительностью.

Специфичность метода ограничена вследствие того, что некоторые нарушения ритма (кратковременные перебои в работе сердца, предсердные и желудочковые экстрасистолы, а также непродолжительная желудочковая тахикардия) могут быть выявлены даже в том случае, если они не являются причиной синко-пального эпизода.

Если симптомы появляются во время мониторировагшя, и никакие электрокардиографические нарушения не обнаруживаются, то нарушения ритма можно с уверенностью исключить из числа этиологических факторов. Обычно нет необходимости в холтеровском мониторировании более 24 ч. ЭКГ с нагрузкой используется в редких случаях, когда предполагаются вызванные ишемией нарушения ритма.

– Эхокардиография может быть полезна для определения фракции выброса и сопутствующих заболеваний сердца при наличии клинических показаний.

2. Анализы крови. Определение концентрации электролитов в сыворотке крови имеет ограниченное значение. – При проведении исследования в течение часа после синкопального эпизода у некоторых пациентов обнаруживается снижение концентрации бикарбонатов. Это может быть ключом к диагностике эпилептического припадка, т. к.

развивающийся во время судорог преходящий лактат-ацидоз может вызвать снижение концентрации бикарбонатов в сыворотке. Обычно эти изменения регрессируют в течение часа. – Имеются данные о повышении уровня пролактина у некоторых пациентов в течение нескольких часов после больших эпилептических припадков.

– Это же справедливо и в отношении уровня креатинфосфокиназы (КФК), хотя увеличение ее концентрации в крови может наблюдаться и после синкопального эпизода.

– глюкозы в сыворотке крови представляет наибольший интерес во время синкопального состояния, особенно у больных сахарным диабетом, которые либо недавно увеличили дозу инсулина или оральных гипогликемических средств, либо уменьшили количество потребляемых калорий.

3. Клинический анализ крови. Основным информативным показателем является уровень гемоглобина, изменяющийся при острой или подострой кровопотере, тяжелой анемии. В первом случае обычно имеются клинические признаки кровотечения.

4. Исследование газового состава артериальной крови может быть диагностически значимым в случаях, когда у пациентов на основании анамнеза, данных объективного обследования или ЭКГ можно предположить эмболию легочной артерии.

5. Электрофизиологические исследования (ЭФИ). Эти сложные методы инструментальной оценки проводящей системы сердца имеют различную чувствительность, специфичность и прогностическую значимость в зависимости от применяемого диагностического алгоритма и наличия клинических признаков, указывающих на аритмию.

Обычно отклонения обнаруживаются у пациентов с уже установленным заболеванием сердца или с существенными изменениями на ЭКГ. Обследование производят при наличии клинических данных, свидетельствующих об опасных для жизни нарушениях сердечного ритма.

ЭФИ особенно важны для пожилых пациентов с органическим поражением сердца, повторением симптомов и отрицательными результатами неинвазивных методов обследования.

6. Обследование с помощью поворотного стола. Необходимость использования пассивного и активного вариантов теста с применением поворотного стола для диагностики вазовагальных синкопальных состояний плохо изучена. Чувствительность и специфичность метода умеренные.

Положительный результат обследования дает воспроизведение в 70 % случаев. Данное обследование может быть использовано для оценки эффективности лечения. Ограниченная воспроизводимость метода, а также мультифакториальность синкопальных состояний лимитируют его применение.

7. Массаж каротидного синуса. Повышенная чувствительность каротидного синуса — редкая причина синкопальных эпизодов. Она может быть установлена при мониторировании изменений артериального давления и частоты сердечных сокращений после массажа области сонной артерии с одной стороны в течение 5—40 секунд.

Реакция характеризуется как кардиоингибиторная, если развивается асистолия длительностью 3 секунды и более. Она может быть вазодепрессорной, если систолическое артериальное давление снижается на 50 мм рт. ст. и более без сопутствующих изменений частоты сердечных сокращений, или на 30 мм рт. ст. при сопутствующем синкопальном приступе.

Реакция характеризуется как смешанная, если имеются и кардиоингибиторные, и вазодепрессорные признаки. Повышенная чувствительность каротидного синуса наблюдается у незначительного числа пожилых людей, для абсолютного большинства которых характерно бессимптомное ее течение.

Этот диагноз следует устанавливать только при наличии характерного анамнеза и четких клинических указаний, а также соответствующей реакции при массаже каротидного синуса.

8. Методы лучевой диагностики.

Аксиальная компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головы малоинформативны, однако их следует назначить пациентам с травмой головы, впервые диагностированными эпилептическими припадками и очаговыми неврологическими симптомами. Рентгенография черепа, изотопное сканирование и церебральная ангиография не применяются в качестве скрининговых методов обследования пациентов с синкопальными состояниями.

– Также рекомендуем “Дифференциальный диагноз синкопальных состояний. Диагностика синкопов.”

Оглавление темы “Диагностика эпилепсии. Синкопы. Расстройства ходьбы.”:
1. Сбор анамнеза у больных с эпилепсией. Обследование больных эпилепсией.
2. Дифференциальный диагноз при эпилепсии. Диагностика эпилепсии.
3. Консультации специалистов при эпилепсии. Консультация больных эпилепсией.
4. Синкопальное состояние. Причины синкопальных состояний.
5. Сбор анамнеза при синкопальных состояниях. Симптомы и синдромы синкопальных состояний.
6. Сопутствующие заболевания при синкопальных состояниях. Объективное обследование больных с синкопальными состояниями.
7. Неврологическое обследование при синкопальных состояниях. Лабораторные исследования больных с синкопами.
8. Дифференциальный диагноз синкопальных состояний. Диагностика синкопов.
9. Расстройства ходьбы и повторные падения. Контроль положения тела и движений.
10. Причины нарушения ходьбы. Клиника нарушения ходьбы.

Источник: //meduniver.com/Medical/Neurology/310.html

Мед-Центр Сосуд
Добавить комментарий