Взрывной перелом позвонков в грудном и поясничном отделах

Травма грудного и поясничного отделов позвоночника без осложнений. Клинические рекомендации

Взрывной перелом позвонков в грудном и поясничном отделах

  • вертебропластика
  • баллонная кифопластика   
  • корпоропластика
  • вентральный моносегментарный спондилодез
  • вентральный бисегментарный спондилодез
  • лигаментотаксис

ВАШ     – визуально-аналоговая шкала 10-балльная

ЛФК      – лечебная физкультура

МРТ       – магнитно-резонансная томография

МСКТ   – мультисрезовая компьютерная томография

ПДС       – позвоночно-двигательный сегмент

ЭОП      – электронно-оптический преобразователь

ODI        – оswestry disability index (индекс функциональной дееспособности для поясничного отдела позвоночника)

Термины и определения

Кифоз. Изменение формы сегмента позвоночника в сагиттальной плоскости с формированием деформации, выпуклостью, обращенной дорсально; аномальный кифоз.

Осложненный перелом позвоночника – перелом, сочетающийся с разрывом, ушибом, сдавлением спинного мозга или его элементов.

Позвоночно-двигательный сегмент – условная единица, состоящая из двух смежных позвонков, соединяющих их межпозвонкового диска, межпозвонковых суставов и мышечно-связочного аппарата. 

Позвоночный канал (canalis vertebralis) – канал, ограниченный спереди телами позвонков и межпозвонковыми дисками, сзади и с боков – дугами позвонков и расположенными между ними связками. Содержимым являются оболочки спинного мозга, межоболочечные пространства, спинной мозг и его корешки.

Постуральная деформация – позиционная, неструктурная деформация позвоночника. 

Спондилодез – хирургическая операция: костно-пластическая фиксация позвоночника.

1.1 Определение

Травма грудного и поясничного отдела позвоночника без осложнений может представлять собой повреждение мышечно-связочного комплекса и / или костной ткани одного или нескольких ПДС без клинических появлений повреждений спинного мозга и его корешков.

1.2 Этиология и патогенез

Основными причинами повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника по-прежнему остаются происшествия на транспорте,  вслед за которыми по количеству случаев следуют падения с высоты и спортивные травмы, при этом  68,8% от общего количеств повреждений приходится на область грудопоясничного перехода поскольку он расположен в переходной зоне между относительно малоподвижным и кифотизированным грудным отелом и относительно подвижным и лордозированным поясничным отделом, что определяет концентрацию прикладываемых внешних векторов сил при повреждениях именно в данном отделе позвоночника, делая его наиболее уязвимым при травме [1,2,3 4 ].

Тяжесть повреждений зависит от таких факторов, как выраженность клиновидности и компрессии тела позвонка, степень разрушения и дислокация его фрагментов при взрывных переломах одновременное повреждение двух и более позвоночных сегментов, характер нестабильности при повреждении всех колонн позвоночника, величина осевой, кифотической деформации, сужение позвоночного канала, наличие компрессии спинного мозга и спинномозговых корешков, общее состояние пострадавшего, которое может быть существенно отягощено сочетанными повреждениями и серьезными сопутствующими заболеваниями [2,3,4].   Важно также учитывать наличие и выраженность все чаще встречающихся переломов на фоне остеопороза позвоночника [1,5].

1.3 Эпидемиология

По данным эпидемиологического исследования в США в 1976 г. травма позвоночника составила 233 на 1 миллион населения, в Израиле этот показатель составил 350 человек на 1 миллион жителей [4,6]. При эпидемиологическом исследовании 1996 г.

в Ежегодная заболеваемость по повод переломов позвоночника составила 64 на 100000 населения [4,6]; эти цифры включают все переломы позвоночника, включая и остеопоротические.

При анализе заболеваемости по возрасту выяснилось, что в возрасте 19-28 лет этот показатель составил 88 на 100000 населения [1, 3, 4, 5, 6].

По данным исследований в Новосибирске в 2009 г., неосложненная травма позвоночника в условиях крупного промышленного города составила 31,7 случая на 100000 населения в год и представлена преимущественно населением трудоспособного возраста [1].

1.4 Кодирование по МКБ 10

S22.0   – Перелом грудного позвонка

S22.1   – Множественные переломы грудного отдела позвоночника

S23.0   – Травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе

S23.1   – Вывих грудного позвонка

S32.0   – Перелом поясничного позвонка

               Перелом поясничного отдела позвоночника 

S32.1   – Перелом крестца закрытый

S32.7   – Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза закрытые

S33.1   – Вывих поясничного позвонка

                Вывих поясничного отдела позвоночника БДУ

При формулировке диагноза необходимо учитывать: характер перелома, тип перелома, наличие осложнений, величину смещения фрагментов, наличие переломов в смежных отделах, сопутствующую ортопедическую патологию, системную патологию, связанную с изменением косных структур.  

Примеры формулировки диагноза:

1.Закрытый неосложненный взрывной перелом тела L1 позвонка со смещением фрагментов в позвоночный канал на 50% (Тип А3.3).

2.Закрытый неосложненный нестабильный флексионно-дистракционный перелом перелом L1 позвонка (тип В2) .

3. Закрытый неосложеннный нестабильный перелом Th5-Th6 позвонков (тип С3).  Дегенеративные изменения грудного и поясничного отдела позвоночника. Остеопороз позвоночника.

1.5 Классификация

Существует много классификаций переломов грудных и поясничных позвонков, как отдельных, так и включённых в общую классификацию повреждений позвоночника.

Классификационные схемы основаны на морфологии поврежденного позвонка, механизме травмы или целостности колонн позвоночника.

Практическое значение классификаций, в конечном счете, состоит в том, чтобы не только дать в руки клиницисту метод оценки стабильности повреждённого позвоночника сразу после травмы, но и прогнозировать её возможный отдалённый результат.

Широко применяют последнее десятилетие классификацию F. Magerl и соавт. (табл. 1), которая наиболее полно отражает морфологию повреждений грудных и поясничных сегментов, поскольку она универсальна для данного вида травм и составлена по принципу классификации АО переломов длинных трубчатых костей [7].

По Magerl выделяют три типа повреждений – А, В и С. В каждый тип входят три подтипа, каждый из которых содержит три подгруппы повреждений с особенностями повреждения позвонков. Степень тяжести повреждений позвоночника возрастает, как от типа А к типу С, так и внутри каждого типа и подгруппы.

Типы повреждений зависят от основных механизмов травм, воздействующих на позвоночник: компрессии, флексии или экстензии обязательно сопровождающихся дистракцией (приводящих к растяжению или разрыву передних или задних отделов сегмента позвоночника при рычаговом упоре на противоположную часть позвонков) и осевого скручивания.

 Повреждения типа А возникают при компрессионном механизме травмы, когда возникают стабильные компрессионные клиновидные переломы (А1), оскольчатые переломы (А2) и стабильные и нестабильные взрывные (А3) переломы тел позвонков.

Повреждения типа Вформируются при сочетании компрессии с насильственной дистракцией (разрывом) передних или задних отделов позвоночного сегмента; возникают сгибательные или разгибательные переломо-вывихи, которые могут сопровождаться сдавлением спинного мозга.

Повреждения типа С возникают при сочетании насильственного скручивания (ротации) с компрессией и дистракцией элементов позвонка. Эти самые тяжелые повреждения позвоночника сопровождаются разрушением всех трех столбов позвоночника и разной степенью (от С1 до С3) деформации позвоночного канала.

Таблица 1
Универсальная классификация повреждений грудных и поясничных позвонков [7]Magerl F., Aebi M., Gertzbein S.D., Harms J., Nasarian S. (1995)
Тип А. Компрессия тела позвонкаТип В. Повреждения передних и задних элементовс дистракцией
А2. Перелом с раскалываниемA3. Взрывные переломыВ1. Связочный задний разрыв (флексионно-дистракционные повреждения).В2. Задний костный разрыв (флексия-дистракция)В3. Внешний разрыв диска (скручивающее повреждение, гиперэкстенэия)
А 1.1. Импакция кортикальной пластинкиА 1.2. Клинообразный вколоченный перелом1. Клинообразный вколоченный перелом, верхний2. Боковой клинообразный вколоченный перелом3. Клинообразный вколоченный перелом, нижнийА 1.3. Коллапс позвонкаА 2.1. Сагиттальный перелом с раскалываниемА 2.2. Корональный перелом с раскалываниемА 2.3. Раздробленный переломА 3.1. Неполный взрывной перелом1. Неполный взрывной перелом верхней части2. Боковой неполный взрывной перелом3. Неполный взрывной перелом нижней частиА 3.2. Взрывной перелом с раскалыванием1. Взрывной перелом с раскалыванием, верхний2. Боковой взрывной перелом с раскалыванием3. Взрывной перелом с раскалыванием, нижнийА 3.3. Полный взрывной перелом1. Раздробленный взрывной перелом2. Полный флексионный взрывной перелом3. Полный аксиальный взрывной переломВ 1.1. С поперечным разрывом диска1. Флексия-подвывих2. Передний вывих3. Флексия-подвывих/ передний вывих с переломом артикулярного отросткаВ 1.2. С переломом типа А тела позвонка1. Флексия-подвывих и перелом типа А2. Передний вывих и перелом типа А3. Флексия-подвывих\передний вывих с переломом суставных отростков и переломом типа А (флексия-спондилолиз)В 2.1. Поперечный перелом обеих опорВ 2.2. С поперечным разрывом диска1. Разрыв педикулы и диска2. Разрыв pars Interartlcularis и дискаВ 2.3. С переломом типа А тела позвонка1. Перелом педикулы и перелом типа А2. Перелом pars interarticularis (флексия-спондилолиз) и перелом типа АВ 3.1. Гиперэкстензия-подвывих1. Без повреждения задней опоры2. С повреждением задней опорыВ 3.2. Гиперэкстензия-спондилолизВ 3.3. Задний вывих
Тип С. Повреждения передних и задних элементов с ротацией
С1. Повреждения типа А (компрессионные поврежденияс ротацией)С2. Повреждения типа В с ротациейСЗ. Ротационные скручивающие повреждения
С 1.1. Ротационный клинообразный переломС1.2. Ротационный перелом с расколом1. Ротационный сагиттальный перелом с расколом2. Ротационный коронарный перелом с расколом3. Ротационный раздробленный перелом4. Отделение тела позвонкаС 1.3. Взрывной перелом с ротацией1. Неполный взрывной перелом с ротацией2. Ротационный взрывной перелом с расщеплением3. Полный ротационный взрывной переломС2.1-В1. повреждения с ротацией (флексионно-дистракционные повреждения с ротацией)1. Ротационный флексионный подвывих2. Ротационный флексионный подвывих с односторонним переломом артикулярного отростка3. Односторонний вывих4. Ротационный передний вывих без/с односторонним переломом артикулярного отростка5. Ротационный флексионный подвывих без/с односторонним переломом артикулярного отростка + перелом типа А6. Односторонний вывих + перелом типа А7. Ротационный передний вывих без/с переломом артикулярного отростка + перелом типа АС2.2-В2. повреждения с ротацией (флексионно-дистракционные повреждения с ротацией)1. Ротационный поперечный двухколонный перелом2. Односторонний флексионный спондилолиз с разрывом диска3. Односторонний флексионный слондилолиз с переломом типа АС2.3.-ВЗ. повреждения с ротацией (гиперэкстензия – ротационные скручивающие повреждения)1. Ротационный вывих-гиперэкстензия с/без перелома задних элементов позвоночника2. Односторонняя гиперэкстензия-спондилолиз3. Задний вывих с ротациейС3.1. Перелом в виде поперечного срезаС3.2. Косой перелом

2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендовано оценивать [3, 6]:

– время появления и степень выраженности жалоб пациента;

– механизм травмы;

– историю транспортировки и предшествовавшего лечения;

– наличие сопутствующей патологии, аллергии, лекарственной непереносимости.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/travma-grudnogo-i-poyasnichnogo-otdelov-pozvonochnika-bez-oslozhnenij_14297/

Перелом позвоночника: признаки, первая помощь, лечение и реабилитация после повреждения позвонков

Взрывной перелом позвонков в грудном и поясничном отделах
РЕКОМЕНДУЕМ

​​Перелом позвоночника – тяжёлая патология, возникающая из-за механических травм (автомобильные катастрофы, падения с большой высоты, прыжков в водоемах с незнакомым дном).

Из-за хрупкости костей, проявляющейся с возрастом, пожилые люди часто ломают позвоночник даже при незначительном механическом повреждении тела. При переломе позвоночника может быть повреждён один позвонок, а может быть и несколько.

Травмировать позвоночник можно в любом из отделов (шея, грудь, поясница, крестец).

Особо опасные травмы позвоночника происходят в шейном отделе, они иногда сопровождаются параличом или летальным исходом. Симптоматика зависит от тяжести травмы, от того повреждён или нет спинной мозг, порваны ли связки.

Лечение перелома позвоночника и методы диагностирования зависят характера повреждений позвоночного столба. Используют для диагностирования рентген, компьютерную томографию, МРТ и другие способы.

Разновидности переломов

Далеко не все пациенты знают, какие бывают виды переломов позвоночника. Они отличаются по локализации, причине возникновения, симптомам, количеству поврежденных позвонков и т. д.

Классификация переломов позвонков:

1. По месту расположения различают такие виды переломов:

  • шейного сегмента позвоночника;
  • грудного отдела;
  • поясничного;
  • крестцового;
  • копчикового.

2. В зависимости от состояния спинного мозга:

  • без повреждения;
  • с повреждением спинного мозга.

3. По количеству поврежденных позвонков:

  • изолированный перелом позвонка;
  • множественный – нарушена целостность 2 и более позвонков, которые размещены рядом или в разных отделах позвоночника.

4. По стабильности:

  • стабильный – повреждена только задняя или передняя часть тел позвонков;
  • нестабильный – повреждены передние и задние отделы, как следствие, повышается риск смещения позвонка.

5. По характеру перелома:

  • компрессионный или депрессионный – нарушение целостности тела позвонка, при котором он сдавливается и снижается;
  • оскольчатый – при переломе образуется более двух костных отломков;
  • компресионно-оскольчатые переломы.

Справка. Оскольчатые травмы делятся на 3 типа: взрывные, «висячая капля», клиновидные. Взрывной осколочный перелом – это повреждение тела позвонка с дроблением его на осколки и смещением. Прелом по типу «взрывная капля» значит, что под воздействием травмирующих факторов оторвался край позвонка. Клиновидный перелом – кости имеют треугольную форму.

6. По целостности кожных покровов:

  • закрытый – кость сломана, но кожа не повреждена;
  • открытый – перелом, при котором отломок позвонка протыкает кожу.

7. По наличию осложнений:

  • осложненный – костные отломки повреждают спинной мозг, его нервы, кровеносные сосуды, мышцы, связки;
  • неосложненный – при травме не повреждены окружающие ткани.

Сгибательные или разгибательные повреждения возникают при резком сгибании или разгибании туловища. Ротационные переломы появляются при резком движении позвоночника по отношению к своей оси.

Справка. Одна из самых распространенных травм позвоночника – это перелом поперечных отростков. Чаще всего повреждение возникает в поясничной области.

Кроме того, медики различают 3 степени компрессионных травм позвонков:

  • 1 стадия – высота позвонка снижается менее, чем на 50%;
  • 2 стадия – тело позвонка уменьшается наполовину;
  • 3 стадия – костный элемент уменьшается более, чем на 50%.

Также травмы позвоночника различают по сроку давности. Свежий перелом – от 1 до 3 дней, а застарелый – от 2 до 6 недель и более. Первые легче поддаются лечению, чем вторые.

Исход травмы

В зависимости от того, при каких обстоятельствах была получена травма, насколько высокая степень повреждения, есть ли осложнения, человек может выздороветь полностью или остаться инвалидом.

Многое зависит и от того, какой возраст имеет пациент, ведь молодые пациенты восстанавливаются быстрее, чем пожилые люди. Иногда травма приводит к летальному исходу, даже если нет осложнений. Наиболее часто это происходит по причине шока.

Если лечение успешно, но поврежден спинной мозг, то даже после реабилитационного периода у пациента может остаться паралич.

Причины травм

В большинстве случаев травмы спины возникают под воздействием следующих негативных факторов:

  • Падение с высоты.
  • Сдавливание позвоночника тяжестями.
  • Удар в спину.
  • Дорожно-транспортное происшествие.

Перелом позвоночника можно получить во время силовых занятий спортом

Чаще всего люди повреждают позвоночник во время падения с высоты на голову, таз или ноги.

В появлении компрессионного перелома шеи важную роль играет инерционный механизм повреждения, который чаще всего наблюдается при ДТП.

Например, при резком торможении машины туловище человека удерживает ремень безопасности, а его голова продолжает устремляться вперед. Как следствие, шея резко сгибается, а целостность позвонков под сильным давлением нарушается.

В некоторых случаях инерционная травма провоцирует повреждение позвонков грудного сегмента.

Повреждения позвонков грудного или поясничного сегментов могут быть спровоцированы падением на спину, ноги или таз с высоты. Получить травму можно после падения на спину или плечи тяжелого груза.

Причины патологических переломов – это остеопороз, инфекции и онкологические заболевания позвоночника. При остеопорозе позвонки могут травмироваться при резком повороте, наклоне, чихании, кашле и т. д. Это состояние вызвано повышением хрупкости костной ткани.

Также повредить позвоночник можно при ударе по голове (сверху), резкой смене положения туловища или неравномерном распределении нагрузки во время занятий спортом.

Причины

В основе перелома позвоночника, как и любой другой травмы, лежит превышение силы травмирующего воздействия над прочностью позвонков.

Иначе говоря, для того чтобы сломались позвонки, нужно одно из двух условий — чтобы сила воздействия была велика, или чтобы позвоночник был изначально слаб. В подавляющем большинстве случаев повреждение позвонков отмечается у здоровых людей.

Это падения на месте, падения с высоты (более 2 м.), прямые удары в силу различных причин – бытовая и профессиональная деятельность, занятия спортом, ДТП, криминал.

Но есть некоторые патологические состояния, которые снижают прочность костной ткани. И тогда небольшое, даже минимальное, внешнее воздействие, неопасное для здорового человека, приведет к повреждению позвонков. Такое бывает при остеопорозе (снижении плотности костей) вследствие эндокринно-обменных нарушений, при туберкулезных и опухолевых процессах с поражением позвоночного столба.

Переломы шейных позвонков

Атлант имеет форму кольца, а между ним и затылочной костью нет хрящевой прокладки, поэтому риск травмы высокий. При травме затылочная кость сжимает С1, что вызывает повреждение его передней и задней дуги. Тогда проявляются такие признаки перелома позвоночника:

  • боль в затылке, темени, шее;
  • ограничение подвижности;
  • отек, покраснение на поврежденном участке.

При повреждении спинного мозга нарушается чувствительность, ограничивается подвижность рук.

Важно! При защемлении фрагментами кости продолговатого мозга нарушается дыхание и сердцебиение.

Аксис – это второй позвонок, спереди он имеет зубовидный отросток, на котором фиксируется атлант. При резком сгибании шеи происходит чрезмерное смещение первого позвонка назад или вперед, тогда ломается зуб. При незначительном смещении возникает нерезкая боль при повороте головы.

При травме аксиса второй степени фрагмент зуба отодвигается вперед или назад. О том, что сломан позвонок, можно догадаться по локальному онемению, парезу (неполный паралич) или параличу.

Внимание. При переломе аксиса со смещением 3 степени сильно повреждается спинной мозг. Многие пострадавшие после такой травмы погибают.

Источник: https://neuro-orto.ru/pozvonochnik/vzryvnoj-perelom-pozvonochnika.html

Лучевая диагностика взрывного перелома грудного и поясничного позвонков

Взрывной перелом позвонков в грудном и поясничном отделах

а) Определения: • Перелом тела позвонка, возникающий при действии аксиальной нагрузки и характеризующийся повреждением передней, средней и ± задней колонн • Передняя колонна: передняя продольная связка, передняя половина тела позвонка и передняя часть фиброзного кольца • Средняя колонна: задняя продольная связка, задняя половина тела позвонка и задняя часть фиброзного кольца

• Задняя колонна: дуга позвонка, капсульные связки дугоотростчатых суставов, желтая связка, меж- и надостистые связки

б) Визуализация:

1.

Общие характеристики взрывного перелома грудного и поясничного позвонков: • Локализация: о Наиболее часто – грудопоясничный переход О 60% повреждений грудопоясничного отдела позвоночника всех типов локализуются между уровнями Т11 и L1: – Эта область известна как переходная зона о Грудной отдел позвоночника относительно стабилизирован ребрами и грудиной • Морфология: о Снижение высоты тела позвонка о Перелом распространяется на заднюю покровную пластинку тела позвонка:

– ± смещение задней покровной пластинки в спинномозговой канал

2.

Рентгенологические данные: • Компрессия тела позвонка на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях: о Передняя порция тела обычно разрушена в большей степени, нежели задняя • Перелом распространяется на заднюю покровную пластинку тела позвонка: о Не следует ошибочно принимать сосудистую борозду на задней покровной пластинке тела позвонка за перелом: – Обычно перелом затрагивает в первую очередь верхнюю порцию тела позвонка • Могут наблюдаться переломы дуги позвонка: о Вертикально ориентированы о Увеличение межпедикулярного интервала на рентгенограмме в прямой проекции: – Встречаются при более тяжелых взрывных переломах – При переломах корней дуг вследствие действия аксиальной нагрузки фрагменты смещаются латерально – В норме межпедикулярный интервал постепенно увеличивается в каудальном направлении: Например, межпедикулярный интервал Т12 < L1 < L2

о Переломы пластинки дуги также встречаются при более тяжелых повреждениях

3.

КТ при взрывном переломе грудного и поясничного позвонков: • Перелом тела позвонка, распространяющийся на заднюю покровную пластинку: о Линии перелома нередко ориентированы сагиттально о Часто это оскольчатые переломы • ± смещение костных фрагментов в спинномозговой канал: о В заключении необходимо указывать процент сужения спинномозгового канала • ± вертикально ориентированные переломы задних элементов • ± увеличение межпедикулярного интервала

• Перелом может быть выявлен при рутинной КТ брюшной полости пациентов с политравмой

4.

МРТ при взрывном переломе грудного и поясничного позвонков: • Линию перелома идентифицировать бывает сложно: о Низкая интенсивность сигнала во всех режимах исследования • Отек костного мозга в виде тяжей, окружающих линии переломов: о Низкая интенсивность сигнала в Т1-режиме: – Зоны отека могут сливаться с нормальным кроветворным костным мозгом о Высокая интенсивность сигнала в Т2, STIR режимах • Смещение задней покровной пластинки в спинномозговой канал, лучше всего определяемое в Т2-режиме: о Аксиальные Т2-ВИ используются для оценки выраженности компрессии нервных образований • Признаки контузии спинного мозга также лучше всего видны на аксиальных Т2-ВИ: о Усиление интенсивности сигнала спинного мозга

о На сагиттальных изображениях очаги контузии могут симулироваться артефактами

5. Рекомендации по визуализации: • Наиболее оптимальный метод диагностики: о КТ как метод предоперационного планирования о MPT-для диагностики повреждения спинного мозга/эпидуральной гематомы • Протокол исследования:

о Фронтальные и сагиттальные реконструкции изображений обязательны

(Слева) КТ, сагиттальный срез: оскольчатый взрывной перелом тела L4 позвонка со смещением фрагмента кпереди и выраженным смещением одного из фрагментов кзади.
(Справа) На Т1 -ВИ отмечается снижение интенсивности сигнала тела L4 позвонка на фоне его перелома. Смещенные кзади фрагменты сдавливают вентральную поверхность дурального мешка, имеет место значительных размеров эпидуральная гематома. Таким образом, выраженная компрессия дурального мешка связана со смещением фрагментов в спинномозговой канал и эпидуральной гематомой.

в) Дифференциальная диагностика взрывного перелома грудного и поясничного позвонков:

1.

Компрессионный перелом: • Задняя покровная пластинка тела позвонка интактна • Отсутствуют переломы задних элементов позвонка

• У пациентов с нормальной плотностью костной ткани снижение высоты тела позвонка не превышает 40-50%

2.

Перелом Шанса: • Компрессия переднего отдела тела позвонка • Горизонтальный перелом задних элементов позвонка или • Травматическая сепарация дугоотростчатых суставов + остистых отростков

• Смещение задней покровной пластинки в спинномозговой канал также может иметь место («взрывной Шанс»)

3.

Патологический перелом на фоне опухолевого поражения: • Чаще это компрессионный тип перелома, однако иногда – взрывной • Мягкотканный компонент может быть экранирован костными фрагментами или гематомой • На МР-томограммах нередко можно увидеть округлые зоны, отличающиеся патологической интенсивностью сигнала: о Травматические переломы отличаются появлением зон измененного сигнала в виде тяжей • На КТ-срезах могут быть видны очаги деструкции трабекулярной и кортикальной кости

• Правильный диагноз помогает установить выявление других очагов опухолевого поражения

4.

Переломовывих: • Повреждения возникает в результате сдвига или дистракции • Спондилолистез

• На МР-томограммах в режиме STIR обычно видны признаки повреждения ППС, ЗПС

(Слева) КТ, сагиттальный срез: взрывной перелом тела L1 позвонка со смещением задней покровной пластинки в спинномозговой канал. Линия перелома продолжается на заднюю сосудистую бороздку. Нормальная сосудистая бороздка отличается от перелома ровными контурами и характерной локализацией.
(Справа) На фронтальном КТ-срезе этого же пациента виден вертикальный перелом межсуставной части дуги. Это характерное для компрессионного механизма травмы повреждение, отличающееся от горизонтального перелома задних элементов при флексионно-дистракционных повреждениях.

г) Патология:

1.

Общие характеристики взрывного перелома грудного и поясничного позвонков: • Этиология: о Наиболее частой причиной травмы является падение с высоты о Перелом на фоне низкого качества костной ткани: минимальная травма • Сочетанные повреждения: о Повреждение твердой мозговой оболочки о Другие переломы позвонков: смежных или отдаленных сегментов о Переломы костей таза о Перелом костей нижних конечностей: пяточной кости, плато большеберцовой кости, пилона • В подростковом возрасте могут встречаться переломы задних элементов позвонков типа «зеленой веточки» • Выраженность неврологического дефицита при взрывных переломах поясничных позвонков зависит от положения конуса спинного мозга

• Взрывные переломы нижних поясничных позвонков могут сопровождаться лишь минимальной неврологической симптоматикой либо таковая вообще может отсутствовать

2.

Стадирование, степени и классификация взрывного перелома грудного и поясничного позвонков: • Классификация Denis: о Тип А: перелом верхней и нижней замыкательных пластинок: – Наблюдается в первую очередь в нижнепоясничном отделе позвоночника о Тип В: перелом верхней замыкательной пластинки: – Наиболее распространенный тип перелома – Чаще наблюдается в области грудопоясничного перехода о Тип С: перелом нижней замыкательной пластинки о Тип D: взрывной перелом с ротационным компонентом, возникающий при действии ротирующей силы в сочетании с аксиальной нагрузкой о Тип Е: взрывной перелом с латеральной компрессией, возникающий при действии аксиальной нагрузки в сочетании с боковым сгибанием о Механическая нестабильность позвоночника: повреждение двух из трех колонн позвоночника, однако для того, чтобы говорить о нестабильности позвоночника, этого бывает недостаточно о Неврологическая нестабильность позвоночника: неврологический дефицит, особенно вследствие повреждения спинного мозга • Классификация и шкала тяжести повреждений грудопоясничного отдела позвоночника (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score, TLICS): о 3 компонента повреждения: (1) морфология повреждения, (2) целостность заднего связочного комплекса (ЗСК) и (3) неврологический статус пациента о Тяжесть повреждения определяется суммой баллов по каждой из трех категорий

о Выбор наиболее оптимальной тактики лечения основывается на выявлении таких особенностей повреждения, которые позволяют прогнозировать биомеханическую и неврологическую стабильность позвоночника

(Слева) КТ, сагиттальный срез: тяжелый взрывной перелом тела L5 позвонка со смещением крупного фрагментав спинномозговой канал. Несмотря на выраженный стеноз спинномозгового канала неврологического дефицита у данного пациента не было.
(Справа) КТ, сагиттальный срез: взрывные переломы Т5 и Т3 позвонков. Поскольку грудная клетка стабилизирована ребрами и грудиной, наличие здесь взрывных переломов свидетельствует о значительной силе травмирующего воздействия.

д) Клинические особенности: • Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Боль в спине, связанная с травмой, ± неврологический дефицит в нижних конечностях

1.

Демография: • Эпидемиология: о Рабочие строительных специальностей о Альпинисты о Парашютисты о Лыжники о Иногда – пациенты с остеопорозом позвоночника

о Патологические переломы на фоне опухолевого поражения

2.

Течение заболевания и прогноз: • Фрагменты, смещенные в спинномозговой канал, со временем подвергаются ремоделированию: о Стеноз спинномозгового канала в значительной мере нивелируется в течение первого года после травмы

о Эти фрагменты лучше всего видны при КТ, однако можно увидеть их и на обычных рентгенограммах в боковой проекции

3.

Лечение взрывного перелома грудного и поясничного позвонков: • Варианты, риски, осложнения: о Сразу после травмы обычно назначаются глюкокортикоиды о Консервативное лечение показано неврологически интактным пациентам, при переломах с минимальным разрушением позвонка, переломах нижнепоясничных позвонков о Ляминэктомия и задний спондилодез показаны при: – Неврологическом дефиците – Кифотической деформации, превышающей 20-30° – Подвывихе в дугоотростчатых суставах

– Снижении высоты тела позвонка, превышающем 50%

е) Диагностическая памятка:

1.

Следует учесть: • Положение фрагментов в спинномозговом канале по данным КТ не отражает истинное их смещение, имевшее место в момент травмы: о После первичного смещения в момент травмы фрагменты несколько смещаются вперед

• Переломы позвонков часто сочетаются с переломами костей нижних конечностей и таза

2.

Советы по интерпретации изображений: • Поскольку позвоночник имеет физиологические изгибы, три его колонны при аксиальной нагрузке могут подвергаться компрессии неравномерно о На уровне взрывного перелома может наблюдаться некоторое расширение межостистого интервала о Эта находка не должна становиться причиной классификации данного повреждения как перелома Шанса: – Горизонтально ориентированный перелом задних элементов позвонка или – Травматическая сепарация дугоотростчатых суставов • Ориентация плоскости перелома задних элементов позвонка позволяет отличить друг от друга перелом Шанса и взрывной перелом: о Взрывной перелом: вертикальная ориентация плоскости перелома задних элементов, отражающая аксиальное приложение травмирующей силы

о Перелом Шанса: горизонтально ориентированная плоскость перелома задних элементов, свидетельствующая о приложении дистракционного усилия

3.

Нюансы протокола исследования: • Оценка стабильности или нестабильности позвоночника основывается на лучевых и клинических критериях

• В протоколе исследования правильней будет указывать характер и протяженность повреждения, не делая заключения о его стабильности или нестабильности

ж) Список использованной литературы: 1. Khurana В et al: Traumatic thoracolumbar spine injuries: what the spine surgeon wants to know. Radiographics. 33(7):2031 -46, 2013 2. Lenarz G et al: Comparative reliability of 3 thoracolumbar fracture classification systems. J Spinal Disord Tech. 22(6):422-7, 2009 3.

Tisot RA et al: Laminar fractures as a severity marker in burst fractures of the thoracolumbar spine. J Orthop Surg (Hong Kong). 1 7(3):261-4, 2009 4. Vaccaro AR et al: A new classification of thoracolumbar injuries: the importance of injury morphology, the integrity of the posterior ligamentous complex, and neurologic status.

Spine (Phila Pa 1976). 30(20):2325-33, 2005 5. Bensch FV et al: Spine fractures in falling accidents: analysis of multidetector CT findings. Eur Radiol. 14(4):618-24, 2004 6. Haba H et al: Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging for detecting posterior ligamentous complex injury associated with thoracic and lumbar fractures.

J Neurosurg. 99(1 Suppl):20-6, 2003 7. Leferink VJ et al: Burst fractures of the thoracolumbar spine: changes of the spinal canal during operative treatment and follow-up. Eur Spine J. 1 2(3):255-60, 2003

8. Denis F: The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries.

Spine (Phila Pa 1976). 8(8):817-31, 1983

– Также рекомендуем “КТ при переломе суставных отростков, дуг грудных и поясничных позвонков”

Редактор: Искандер Милевски. 2.8.2019

Оглавление темы “Лучевая диагностика травм позвоночника.”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/diagnostika_vzrivnogo_pereloma_pozvonkov.html

Переломы грудного и поясничного отдела позвоночника

Взрывной перелом позвонков в грудном и поясничном отделах

Перелом позвоночника это очень серьезная травма, которая может повлечь за собой тяжелые последствия.

Чаще всего переломы встречаются в грудном и поясничном отделе.

В ряде случаев перелом позвоночника сочетается с повреждениями спинного мозга и внутренних органов.

Позвоночник человека является органом опоры и движения, он представляет собой связующее звено между головой, плечевым и тазовым поясом.

В то же время позвоночник служит вместилищем для спинного мозга и нервных корешков, отвечающих за работу мышц и органов человека.

Позвоночный столб состоит из двадцати четырех позвонков – семь из них представляют шейный отдел, двенадцать – грудной отдел, и пять – поясничный. Позвонки соединяются между собой межпозвоночными дисками.

Межпозвоночные диски это биологические амортизаторы, которые не только связывают между собой позвонки, но и позволяют выполнять небольшую амплитуду движений, выполняя роль полусустава.

Позвоночный столб имеет S-образную форму, которая позволяет оптимально распределить массу тела и значительные нагрузки.

Практически все позвонки имеют одинаковое строение, отличаясь лишь размерами. Передняя часть позвонка (тело) имеет цилиндрическую форму, сзади расположена дужка позвонка с отростками. Тело и дужка формируют позвонковое отверстие, в котором находится спинной мозг, нервные корешки, кровеносные сосуды.

Симптомы

В грудном отделе позвоночника возникает значительная боль, которая может иррадиировать по ходу межреберных нервов, опоясывая грудную клетку в соответствии с уровнем сломанного позвонка.

Положение пострадавшего пассивное — лежа на спине или на животе. В грудном отделе увеличивается кифоз, иногда выступает холм.

Активно и пассивно выровняться пострадавший не может из-за боли.

Мышцы спины в зоне сломанного позвонка напряженные, под кожей более рельефно выступает контур остистого отростка.

Во время постукивания или нажатия на выступающий остистый отросток, обостряется боль в позвоночнике. Обострение боли отмечается при пальпации паравертебральных точек сломанного позвонка.

В случае незначительной компрессии тела или краевого перелома позвонка симптоматика мало чем отличается от ушиба. Пострадавшие более-менее активные, но движения туловища ограничены.

Потерпевший явно избегает сгибаний, разгибаний и ротационных движений позвоночника. При пальпации ощущается напряжение мышц над местом перелома, боль в паравертебральных точках и при постукивании и надавливании на остистый отросток сломанного позвонка.

При переломах нижнегрудных позвонков может появляться боль в животе со значительным напряжением мышц передней стенки, клинически может симулировать картину острого живота.

Иногда бывают жалобы на иррадиацию боли в нижние конечности или возникают парестезии, особенно при незначительных движениях туловищем.

Такие симптомы свидетельствуют о наличии перелома не только тела позвонка, но и задней формации его (дуги, суставных отростков) — нестабильный перелом.

Первая помощь

В случае перелома позвонков грудного отдела необходимо сделать следующее:

Снять болевой синдром

Для этого используют любые имеющиеся под рукой обезболивающие средства.

Обездвижить поврежденный участок

Зафиксировать отдельный участок позвоночника очень трудно, гораздо эффективнее и проще сделать иммобилизацию всего позвоночного столба.

Можно использовать любое жесткое основание размером в человеческий рост, например, две доски вдоль тела, и три коротких, подложенных под плечи, поясницу и голень, зафиксированные бинтом.

В крайнем случае, что нежелательно, можно использовать мягкие носилки, но в этом случае пострадавший должен лежать на животе.

Независимо от того какой именно отдел позвоночника поврежден, необходимо зафиксировать шейный отдел, так как движения головой могут провоцировать движения позвоночного столба.

Фиксация производится воротником, который можно сделать из картона, обложить его тканью, затем сверху замотать бинтом.

Человеку с травмой позвоночника запрещено садиться, вставать на ноги, пытаться самостоятельно вправить позвонки, тянуть за руки или ноги, а также давать лекарства, если нарушена функция глотания, и он находится без сознания.

Лечение переломов позвонков

Краевые переломы тела позвонка, компрессионные переломы с компрессией тела не более чем наполовину при отсутствии перелома задней формации (дуги, суставных отростков), то есть стабильные переломы, лечат консервативно с помощью одномоментной закрытой реклинации или функционального метода.

Одномоментная закрытая реклинация по Белеру

Одномоментная закрытая реклинация проводится после обезболивания 0,5–1% раствором лидокаина по Белеру. Обезболивают кожу над остистым отростком сломанного позвонка и, отступив всего на 2 – 3 см, вкалывают иглу под острым углом к ??отростку и проводят ее сзади наперед извне внутрь до упора в скобку.

После этого конец иглы смещают проксимальнее, обходя препятствие, которым является скобка, и над верхним ее краем углубляют иглу еще на 1,5 – 2 см до боковой поверхности тела позвонка, в которое упирается игла. Когда конец иглы попадает в гематому, то в шприце появляется струйка крови и обезболивающее раствор вводят в гематому.

Если врач не уверен, что попал в гематому, то обезболивающий раствор вводят с обеих сторон позвонка.

На место прокола кожи кладут асептическую повязку. Через 5 – 7 минут наступает обезболивание.

Пострадавшего осторожно поворачивают на спину и на уровне переломанного позвонка подводят под нее брезентовый пояс, на обоих концах которого вмонтированы металлические ручки. Их фиксируют к ортопедической раме и постепенно симметрично подтягивают так, чтобы возникало переразгибание позвоночника в месте перелома, что приводит к реклинации компрессированного позвонка.

Проводят рентгенографический контроль, убеждаются в достижении реклинации, тогда накладывают гипсовый корсет, отцепляют металлические ручки от рамы. Пострадавший остается лежать на спине до полного затвердения гипса.

После этого снимают металлическую ручку с одного конца пояса и последний извлекают из-под потерпевшего. Пострадавшего переносят в палату.

После полного высыхания гипсового корсета пострадавшему разрешается вставать, ходить, ему назначают импульсную гимнастику для мышц туловища.

Недостатком методики Белера является то, что потерпевший длительное время лежит подтянутым на поясе с запрокинутой назад головой.

Людьми среднего, а особенно старшего возраста такая манипуляция тяжело переносится, они часто не выдерживают пребывания в таком положении в течение длительного времени, необходимого для реклинации.

Методика закрытой одномоментной реклинации Дэвиса

Дэвисом была предложена более щадящая методика закрытой одномоментной реклинации компрессированных позвонков.

Ставят два стола различной высоты, пострадавшего укладывают лицом вниз так, чтобы голова и плечевой пояс лежали на высшем столе, а таз и нижние конечности – на низком.

Туловище в таком положении провисает, возникает переразгибание позвоночника, что приводит к расклиниванию компрессированного позвонка и максимальному восстановлению высоты позвонка (полного восстановления высоты при выраженных компрессиях не бывает).

Рентгенографический контроль подтверждает достижения реклинация, после чего накладывают гипсовый корсет.

Безусловно, методика Дэвиса более щадящая: не возникает нарушение кровоснабжения мозга, отсутствуют чувства перетяжения, как это наблюдается при методике Белера, когда потерпевший длительное время подвешен на поясе, не нужно удалять пояс, значительно легче накладывать гипсовый корсет.

После затвердевания гипсового корсета потерпевшего переносят в палату, укладывают на кровать, обязательно со щитом.

Функциональный метод лечения компрессионных переломов позвонков по В.В. Гориневськой и Е.Ф. Древингу

Значительное распространение имеет функциональный метод лечения компрессионных переломов позвонков, предложенный В.В. Гориневськой и Е.Ф. Древинг (1932 г.).

Пострадавшего кладут на спину на кровать с деревянным щитом. Под колено подкладывают мешочки с песком или специальные валики, чтобы нижним конечностям придать физиологическое положение, а под ступни – упоры.

После этого в соответствии с местом перелома позвонка под спину подкладывают мешочки с песком или реклинаторы, постепенно увеличивая их высоту до полной реклинации компрессированного позвонка.

Функциональное лечение состоит из четырех периодов.

В первый период (2 – 10-й день) достигают максимальной реклинации позвонка и назначают лечебную гимнастику общегигиенического характера и упражнения для верхних конечностей, стоп.

Второй период начинается с 10-го и длится до 25-го дня. Кроме общегигиенических упражнений в этот период назначают активные движения верхних конечностей с постепенным подключением к активным движениям нижних конечностей, мышц спины за счет поднятия таза, туловища, упражнений в положении лежа на животе. Назначают массаж верхних и нижних конечностей.

Третий период — 25 – 60-й день после травмы. Кроме упражнений второго периода назначают интенсивные упражнения на укрепление мышц спины, живота. Ни в коем случае не назначать упражнения на сгибание туловища. Больные поднимают туловище и таз, упираясь на локти и колени, ползают по постели. Назначают массаж мышц спины.

Четвертый период охватывает 60 – 90 дни после травмы. Пострадавшие продолжают выполнять упражнения третьего периода, а также учатся вставать с постели, потом – ходить, сохраняя осанку, и постепенно увеличивают время пребывания на ногах, включаются в активную общественную жизнь.

Функциональная методика имеет цель, во-первых, устранить компрессию позвонка, во-вторых, не только предотвратить гипотрофию мышц, но и достичь восстановления силы, работоспособности и выносливости мышц, вернуть пострадавших к активной жизни.

Оперативное лечение при значительных компрессионных переломах позвонков

Для лечения значительных компрессионных переломов позвонков и неосложненных переломовывихов показано оперативное лечение.

Достигнув реклинации в течение первых 10 – 14 дней, потерпевшего берут в операционную и под наркозом, сохраняя реклинацию (подкладывая под грудь и бедра ортопедические подушки), разрезают над остистыми отростками кожу, фасцию, мягкие ткани отделяют от остистых отростков сломанного позвонка и двух ниже- и вышележащих позвонков.

Остистые отростки фиксируют пластинами, проволокой из нержавеющей стали, лавсановой лентой или фиксаторами – стяжками, и рану зашивают наглухо. Таким путем достигают стабильной фиксации позвоночника в положении реклинации, что позволяет после снятия швов на 3-ю неделю поднимать пострадавших без корсета и проводить функциональное лечение.

У пострадавших с нестабильными переломами в поясничном отделе позвоночника, а также в случае значительной компрессии позвонка выполняется транскорпоральная фиксация с заднего доступа, которая позволяет уже через 3 – 4 суток после операции активизировать потерпевшего, ему разрешают вставать и ходить, постепенно увеличивая время.

У лиц нефизического труда работоспособность восстанавливается через 3—4 месяца.

Металлические конструкции необходимо удалить не ранее чем через 1 – 1,5 лет после операции. В случае значительной компрессии или многооскольчатых переломов позвонка у молодых пострадавших показан передний корпородез с замещением разбитого тела позвонка костным трансплантатом.

Такая тактика позволяет предотвратить функциональную несостоятельность позвоночника, болевого синдрома и вернуть пострадавшего к активной социальной жизни.

Реабилитация

Эффективность восстановления после перелома позвоночника зависит от особенностей повреждения определенных структур, а именно, был ли поврежден спинной мозг, и какова степень его повреждения.

При незначительных повреждениях спинного мозга есть все шансы на полное восстановление физического состояния.

Если же повреждения оказались тяжелыми (анатомический разрыв спинного мозга), наступает утрата двигательных функций и чувствительности, полная или частичная.

В связи с этим, критерии эффективности реабилитации могут существенно отличаться.

Выделяют три клинико-реабилитационные группы в зависимости от тяжести повреждения позвоночника и спинного мозга:

I – травма с незначительными повреждениями спинного мозга, при которых его функции не нарушены или нарушены незначительно.

II – средняя или тяжелая травма спинного мозга нижнегрудного или поясничного отдела .

III – средняя или тяжелая травма на уровне шейного или верхнегрудного отдела.

Первая группа

У пациентов I группы срок восстановления в среднем составляет от одного до восьми месяцев.

Лечение направлено на стабилизацию поврежденного участка, восстановление двигательной активности и функций различных органов и систем организма.

Для этого используют ЛФК, лечебный массаж, физиотерапию, медикаменты, бальнеотерапию.

Вторая группа

У пациентов II группы срок восстановления занимает не менее одного года.

Целью реабилитации является восстановление способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, вождению автомобиля.

Для этого назначается медикаментозное лечение, ЛФК, физиотерапия, лечебный массаж, иглорефлексотерапия, а также мероприятия направленные на восстановление пузырного рефлекса.

Третья группа

Пациенты III группы самые тяжелые, срок восстановления после перелома обычно составляет около двух лет.

Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление функций хотя бы частичного самообслуживания, с помощью технических средств реабилитации.

Пациенты с травмой нижнешейного отдела имеют возможность самостоятельно принимать пищу.

У пациентов с травмой верхнегрудного отдела сохраняется возможность движения в руках, что дает возможность стать полностью независимым в самообслуживании.

Источник: http://webortoped.ru/perelomyi/pozvonochnik/grudnogo_i_poyasnichnogo_otdela.html

Мед-Центр Сосуд
Добавить комментарий